서식 1		참가 학생 신청서

「2026년 JBNU 동계 파란 사다리」 참가신청서

■ 신청인

성     명

연 락 처

생년 월일

성    별

주     소

대 학 명

학    과

학     년

학    번

학적 상태

ex)재학생 / 휴학생

■ 신청정보

지원국가	필리핀 + 베트남
신청 자격1)	ex)기초생활수급자, 지원 1구간	증명 서류2)	ex)소득분위 증명서

※ 비고

1) 기초생활수급자, 차상위계층, 한부모가족 보호 대상, 지원 1구간, 지원 2구간, 지원 3구간, 지원 4구간, 지원 5구간, 장애인, 탈북자, 다문화, 자립준비청년, 청소년복지시설 입·퇴소 청소년,

2) 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 학자금지원구간 통지서, 장애인등록증, 부 또는 모의 외국인등록증 및 가족관계증명서 등 다문화가족 확인 서류, 보호 종료 확인서

본인은 귀 대학에서 진행하는 ’26년 JBNU파란사다리 사업참가를 신청하며, 본 사업에서 정하는 기준*에 따라 성실하게 참가할 것을 서약합니다.

* 무단결석 금지, 법규 및 관리사항 준수 등 파란사다리 사업 계획에서 정하는 기준

또한 신청서상 허위사실이 있거나 참가기준을 위반할 경우 참가 제한, 지원금 환수, 변상 등 불이익이 있음을 인식하며 이에 동의합니다.

<모든 서류는 컴퓨터 작성 후 서명만 자필로 할 것>

연번	서류명	제출여부 (체크 □)
1	참가신청서 (서식1)	□
2	자기 소개서 및 활동 계획서 [첨부 1]	□
3	출입국에 관한 사실증명 (조회기간: 출생일 이후부터)	□
4	신청자격 증명서류(소득분위 관련 증명서) ** 기초생활수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서, 장애인등록 확인서, 부 또는 모의 외국인등록증 및 가족관계증명서 등 다문화가족 확인 서류	□
5	재학증명서	□
6	질병확인서 [첨부 2]	□
7	개인정보 처리 동의서(신청인) 1부. [첨부 3]	□
8	보조금 수령 관련 서약서 [첨부 4]	□
9	보조금 수령 관련 동의서 [첨부 5]	□
10	보호자 동의서 [첨부6]	□
11	9학기 전북대학교 수학서약서 [첨부 7] - 현재 8학기 재학생 중 학점 부족등 으로 이번학기 졸업이 불가능한 학생만 해당	□

신 청 인 :           (서명 또는 날인)

전 북 대 학 교  총 장  귀 하

[첨부 1]	자기 소개서 및 활동 계획서(신청인) <2page 이내 휴먼명조 11pt 작성>
Ⅰ. 자기 소개
※ 본인이 어떻게 살아왔고, 삶의 목표는 무엇인지 등(삭제후 작성)
Ⅱ. 현재 나의 목표
※ 대학생활 중 했던 경험, 도전하고 스스로 자신을 개발하고 능력을 발휘한 경험, 미래의 꿈을 위해 대학생활 중 어떤 노력을 하고 있는 지 (삭제후 작성)
Ⅲ. 지원 동기 및 이루고 싶은 꿈
※ “파란사다리 사업”에 참여 지원하게 된 동기, 이 프로그램을 통해 이루고 싶은 꿈(삭제후 작성)
Ⅳ. 살면서 어려웠던 점과 이를 극복하기 위해 어떻게 노력하였는지
※ 살면서 어려웠던 점과 노력 내용 등 (삭제후 작성)
Ⅴ. 관심분야 및 프로젝트 제안
※ 관심이 있는 분야 및 현지 연수에서 수행할 프로젝트* 제안 (삭제후 작성)
Ⅵ. 파란사다리 연수를 성공적으로 잘 마치기 위한 계획(노력)
※ 현지 경비 마련 계획 등 작성(삭제 후 작성)
Ⅶ. 향후 학습 및 진로 개발 계획
※ “파란사다리 사업” 참가 종료 후, 사업 참가 경험을 바탕으로 한 학습 및 진로개발 (삭제후 작성)

[첨부 2]

질병확인서

학생 정보

대학명

ex)전북대학교

학부(과)

학번

ex)202512151

성명

질 병 확 인 서

위 본인은 전북대학교에서 주관하는「’26년 파란사다리」사업 프로그램 참가와 관련하여 질병 보유 여부에 대해 아래와 같이 확인합니다.

(해당 사항에 ☑ 표시 후 관련 내용 기재)

☐ 본인은 보유 질병 및 병력이 없습니다.

☐ 본인은 ____________________을(를) ______________________부터 ____________________   까지 치료를  (받는 중이며 / 받았으며) 이외의 질병 및 병력은 없습니다.

☐ 기타 특이사항:

※ 질병, 병력 및 기타 특이사항

예시: 알러지, 호흡기성 질환, 심장관련 수술, 정신병력 및 기타 해외 파견활동 중 본인 및 타인에게 피해를 줄 수 있는 사항

상기명 본인은 프로그램 기간동안 해외에서 체류할 수 있는 체력을 보유한 자입니다. 위 내용이 허위로 밝혀질 경우 치료비를 포함한 모든 책임(프로그램비 및 항공권구입 비용 전액 포함)은 본인 및 보호자가 책임을 지며 전북대학교의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2026년   월    일

동의인(본인) :              (인)

보호자      :              (인)

전북대학교 총장 귀하

[첨부 3] 개인정보 수집․이용 동의서 - 학생

개인정보 수집 및 이용, 정보제공 동의서 (학생)

학생 정보

단과대학

학부(과)

학번

성명

개인정보 수집 및 이용, 정보제공 동의

국제협력과는 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보 보호 규정을 준수하며 학생의 개인정보 보호에 최선을 다하고 있습니다. 국제협력부는 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 해외 어학연수생 선발 및 관리를 위하여 개인정보를 수집․이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집․이용 목적: 해외 어학연수생 선발 및 관리, 고객만족도 조사

2. 수집하는 개인정보의 항목: 단과대학, 학부(과), 학번, 성명, 연락처, 은행계좌, 주소,

생년월일, 어학능력, 보호자성명, 학업성적, 보호자관계, 보호자연락처, 보호자 주소,

주민등록번호, 여권번호 등

3. 정보제공: 각 파견대학 또는 파견대학 Agency

(제공항목: 학부(과), 학번, 성명, 연락처, 성별, 여권명 등)

4. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 프로그램 종료 후 2년까지

5. 동의거부권 및 동의 거부에 따른 불이익 안내

개인정보 제공자는 위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 JBNU 파란사다리 사업 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     동의함(  )   동의하지 않음(  )

20  년   월   일

동의인(본인) :             (인)

전북대학교 총장 귀하

[첨부 4]

보조금 수령 관련 서약서(학생)

서 약 서

본인은 2026년도 동계 파란사다리 프로그램을 충실히 수행할 것과 이를 위반할 경우 지원된 장학금 및 기타 수수료를 전북대학교 조치에 따라 반환할 것을 서약합니다. 또한, 본인이 파란사다리 사업의 수혜자임을 인지하여 졸업 후 3년간 동 사업의 개선방안 마련 및 정책 수립에 참고할 수 있도록 본인의 신상정보를 사업 시행기관의 요구에 따라 성실히 제공하겠습니다. 이후 본인이 프로그램 진행 중 단순 변심 등 정당하지 못한 사유로 중도 포기하는 경우 전북대학교의 반환 요구에 따라야 하며 향후 동 사업뿐만 아니라 여타 관련 전북대학교 학생 지원 대상에서 제외될 수 있는 불이익을 감수할 것에 동의합니다.

▪ 해외 연수 프로그램에 성실히 참가

▪ 현지 연수 시 해외 대학별 수료기준에 따라 성실히 임하여 반드시 수료

▪ 특별한 사유(직계가족 사망, 천재지변 등) 외의 단순 변심, 타 프로그램 참가 등 사유로 인한 사전 또는 중도 포기 금지

▪ 숙소 귀가 시간 준수 및 담당자 허가 없는 원격지여행 삼가

▪ 익스트림 스포츠 등 위험 활동 금지, 위험 지역 방문 금지

▪ 다른 참가 학생에 대한 폭행․성희롱․성폭력 등 불법 행위 절대 금지

▪ 해외 체류 중 범법행위로 사고 발생 시 민·형사상 모든 책임은 학생 본인 책임

▪ 위 내용을 위반하는 경우 참가를 중단시키고 모든 지원비용은 전액 환수하며, 모든 문제는 학생 본인의 책임으로 대학에서는 일체 책임을 지지 않음

2026년     월     일

대학명 :

학  번 :

학생성명 :             (서명 또는 인)

보호자성명 :             (서명 또는 인)

[첨부5] 파란사다리 사업 보조금 수령 관련 동의서

전북대학교 귀중

성 명		대 학 명	ex) 전북대학교
학 과		학 년
학 번		연 락 처

○ 파란사다리 사업은 국고보조금 사업으로 「보조금 관리에 관한 법률(이하 보조금법)」 및 「공공재정 부정 청구 금지 및 부정 이익 환수 등에 관한 법률(이하 공공재정환수법)」의 적용을 받는다는 점을 인지하였습니다.

확인

○ 보조금법 제33조(보조금 수령자에 대한 보조금의 환수)에 따라 ① 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금 또는 간접보조금을 지급받은 경우, ② 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우, ③ 지급받기 위한 요건을 갖추지 못한 경우 지원비용을 환수함에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조2(제재부과금 및 가산금의 부과·징수)에 의거, 제33조 각호의 어느 하나에 해당하여 보조금 반환을 명한 경우 반환하여야 할 보조금 총액의 5배 이내의 범위에서 제재 부과금을 부과·징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조2 제4항에 따라 제재 부과금을 납부하여야 할 자가 납부 기한 내 납부 하지 아니하는 경우에는 그 납부 기한의 다음 날부터 납부일의 전날까지의 기간에 대하여 체납된 금액의 100분의 5를 초과하지 아니하는 범위에서 가산금을 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법 제33조3(강제징수)에 의거, 보조금 수령자가 제33조에 따른 반환금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우 반환금, 제재부가금 및 가산금을 국세 체납처분의 예에 따라 징수하거나 「지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 보조금법공공재정환수법 제5조에 따라 보조급 법에 따라 보조금법 제33조3(강제징수)에 의거, 보조금 수령자가 제33조에 따른 반환금을 기한 내에 납부하지 아니한 경우 반환금, 제재부가금 및 가산금을 국세 체납처분의 예에 따라 징수하거나 「지방세외수입금의 징수 등에 관한 법률」에 따라 징수할 수 있음에 동의합니다.

동의

○ 「공공재정 부정청구 금지 및 부정이익 환수 등에 관한 법률(이하 공공재정환수법)」 제5조에 따라 보조금법을 우선 적용하며, 보조금법에 규정되지 않은 내용은 공공재환수법 적용을 받을 수 있음에 동의합니다.

동의

2026년      월      일

힉셍성명 :            (서명 또는 인)

보호자성명 :            (서명 또는 인)

[첨부 6]	보호자 동의서
보호자 동의서 소속 학과 : 학 번 : 학생 성명 : 위 학생의 보호자로 2026년도 파란사다리 프로그램 참가에 동의하며, 만일 파란사다리 사업참가에 따른 학생 개인적 문제가 발생할 경우 보호자로서 책임을 질 것을 확인합니다. 더불어 학생 본인의 부주의, 천재지변, 질병 등으로 인한 사고에 대해서는 학교에 민형사상 책임을 묻지 않겠습니다. 또한, 정당한 사유 없이 학생 본인의 프로그램 포기 등으로 발생되는 반환금 및 수수료는 전북대학교에서 지정한 날까지 입금할 것을 확인합니다. 2026년 월 일 보 호 자 : (인) 관 계 : 주 소 : 연 락 처 :

[첨부7] 작성대상자 – 전북대학교 학생 중 8학기 재학생으로 학점 부족, 전공 이수 부족 등으로 9학기를 필수 이수해야 하는 파견자(반드시 9학기를 다녀야 함)

전북대학교 학생만 가능, 타대학 학생은(1~7학기 재학생만 파견 가능)

9학기 전북대학교 수학 서약서

성 명		학번		학부/과

본인은 JBNU 파란사다리 지원자로서 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 나는 파견 종료 후 한 학기(9학기) 이상 전북대학교에서 수학합니다.(졸업유예 등 불가)

2. 귀국 후 한 학기 이상 수학을 하지 않을 경우, 해외대학에서 취득한 학점은 인정되지 않고, 졸업에 불이익이 있음을 숙지하고 확인합니다. 더불어, 모든 장학금은 학교의 명령에 따라 반납기한 내에 반납하겠습니다.

3. 귀국 후 해외 대학의 학사 일정 차질 등으로 생기는 문제(성적표 발송 지연으로 인한 성적인정 지연 및 9학기 등록금 산정 문제 등) 일체에 대해 국제처에 이의제기하지 않을 것을 서약합니다.

4. 나는 본 사업이 학점취득 프로그램임을 알고 있으며, 개인 사정 등에 의해 중도포기 하거나 정상적으로 성적을 취득하지 못한 경우 학교에서 지원한 경비 전액을 반납기한내에 반납하겠습니다.

※ 보호자도 상기 사항에 대해 확인하고 서약하는 것에 동의합니다.

20   .    .    .

【 서약자 】학번 :	성명 : (서명)
【 보호자 】	성명 : (서명)

위 학생은 9학기를 전북대학교에서 필수로 이수해야 졸업이 가능합니다.(학과 직인날인)

【 확인자 】 학과장	성명 : (직인)

전북대학교 국제처장귀하