2026년도 취약시설 특별 안전교육 지원 참여 신청서

	접수번호(미기재)
사업장명		사업자등록번호				-			-
대표자 성명		주요 생산품
종업원 수		교육희망인원
소재지
전화번호 (사업장)		팩스번호
업종		매출액 (대략적)	원 / 년
담당자 정보	성명		부서/직급
전화번호 (C.P)		E-mail
영업허가구분(☑ 표시)	□ 제조 □ 사용 □ 운반 □ 보관·저장 □ 수입 □ 판매 □ 해당없음
설비현황	설비	저장탱크	보관창고	혼합설비	반응설비	도장설비	세정설비	기타
개수
취급물질 ※ 물질이 많을 경우 자체 양식 제출 가능	물질명	CAS No	연취급량 (ton)	용도	함량(%)	성상
맞춤형교육 종사자교육(2시간) 적용 희망 여부 (화학물질관리법 시행규칙 제37조 4항)	□ 예 □ 아니오	교육희망인원	명
희망 지원일정 ※ 신청 후 날짜조정 시 변경 가능	2026년 월 일
추가제출 자료 (해당 시)	1. 사업자등록증 사본 1부 2. 중·소·중견기업 확인서(중소·중견기업에 한함) 3. 통계조사 자료, 실적보고 자료 사본 1부 4. 유해화학물질 영업허가증 사본 1부
개인정보 수집 및 이용 동의	「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 ‘25년 유해화학물질 취급시설 특별 안전교육 지원’ 사업 관련하여 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용되지 않으며, 신청기업은 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 개인정보의 이용 거부 시 지원 대상에서 제외될 수 있습니다. • 개인정보의 수집 및 이용 목적 : 유해화학물질 취급시설 특별 안전교육 지원 무료 제공 • 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 연락처, 이메일, 상호, 주소 등 • 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인(담당자) : (인) 한국환경보전원장 귀하