판교 창업존 투자사·협력기관

입주신청서

2026 .   .

신 청 기 관 명

입주신청서 작성요령

※ 삭제 후 제출

1. 신청기한 :‘26.8.31.(월) ~ 9.14.(월), 오후 17시까지

▪ 신청·접수 : 창업존 홈페이지 공고 확인/ 온라인 신청하기 (클릭)

▪ 제출서류

1. 입주신청서 1부

2. 개인정보수집·이용 동의서 1부

3. 회사소개서 1부

4. 사업자등록증 1부

5. 법인인등기부등본 1부

6. 투자사 및 액셀러레이터 등록 확인증 1부

2. 안내사항

▪ □글, PDF 로 제출 가능

▪ 입주신청서 분량 : 분량제한 없음

▪ 서면평가 이후, 별도의 발표자료(ppt) 제출 등이 요청될 수 있음

창업존 입주 신청서

기관형태
(택 1)

□ 엔젤투자회사/투자재단

□ 창업기획자(AC)

□ 벤처투자회사(VC)

□ 신기술사업금융전문회사

□ 대․중견․벤처기업

□ 글로벌 투자․보육기관

□ 기술지주사

□ 기타

신청기관

기  관  명

대  표  자

설립년월일

사업자등록번호

홈 페 이 지

법인등록번호

자 산 총 계

백만원

(`25년 12월 31일 기준)

투 자 재 원

백만원

(제출일 기준)

주     소

* 본사 소개지 기재

조직·인력현황

* 간략하게 기술

대 표 자

성    명

생년월일

전    화

휴대전화

e-mail

F  A  X

실무

담당자

성    명

생년월일

전    화

휴대전화

직    위

e-mail

입주형태

□ 본사 이전    □ 분사 개설

입주인원

명

입주희망 공간

동 신청서 상 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 선정심사에 활용하는

것에 동의합니다. 또한, 본 신청서 내용에 중복지원, 허위사실이 있을 경우

향후 선정 취소 및 국가연구개발사업 참여제한 등의 조치가 있더라도

이에 이의가 없음을 확인합니다.

2026 년    월    일

기 관 명 :                                 대표자                  직인

경기창조경제혁신센터 대표이사 귀하

첨부서류 : 1. 입주신청서 1부

2. 개인정보수집·이용 동의서 1부

3. 회사소개서 1부

4. 사업자등록증 1부

5. 법인인등기부등본 1부

6. 투자사 및 액셀러레이터 등록 확인증 1부

창업기업 투자실적표 (공고일 기준 최근 3년간)

투자

업체명

투자

형태

업종

투자일

회수일

투자

금액(A)

회수

금액(B)

Multiple

(B/A)

회수 방법

재원

성격

yy-mm

yy-mm

2,000백만원

2,000백만원

0

미회수

1) 창업기업 (사업 개시한 날로부터 7년 이내의 중소벤처기업)

2) 투자형태 : 신주, 구주, CB, BW, PF, 대여, 상장주식 등

3) 산업기술표준분류상 투자업체의 주력 아이템에 대한 기술 대분류

4) 투자재원의 출저를 기재(예. 성공벤처 회수자금, 모태펀드 OO% 출자 등)

I

기관 개요

- 주요 연혁, 기관의 비전 및 미션, 기관 특징과 장점, 직원 구성 등

- 현재 보유한 투자재원 및 주요 출자자, 구성현황(펀드 경우 모태펀드 비율 포함)

- 주요 투자 분야, 그간 초기창업기업 투자 실적, 회수실적, 주요 포트폴리오 등

ll

투자사·협력기관 전략

- 입주 개요 (본사이전, 분사개설 등 입주형태, 입주인원 등)

- 창업자 발굴 및 투자 등 향후계획

- 후속투자 연계지원 계획 및 창업자 회수(EXIT) 전략

lll

창업존 입주기업 지원 계획

- 창업자 멘토링, 교육 등 보육 및 성장지원 계획

- 글로벌 진출 및 투자연계 역량(해외시장 투자경험 및 네트워크 보유 현황 등)

- 창업존 물적, 인적 인프라 활용계획

- 창업존 입주기업 네트워킹 시, 사례발표 및 정보공유 계획

- 향후 활동 계획

lV

기타 사항

- 기타 추가적으로 기재할 내용이 있을 경우 기재

개인정보 수집･이용 동의서

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경기창조경제혁신센터는 「판교 창업존 투자사·협력기관 입주 모집」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

◈ 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「판교 창업존 투자사·협력기관 입주 모집」 신청 관련 인적사항 수집을 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목

- 개인식별정보(성명, 생년월일, 소속, 직위, 전화번호, 주소, 휴대폰번호, e-mail 등)

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

○ 단, 「「판교 창업존 투자사·협력기관 입주 모집」 신청 및 평가만을 위하여 보유·이용되며 기간은 6개월입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 신청을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 창업존  투자사/액셀러레이터 입주모집 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보

필수항목 : 개인식별정보

( □ 동의함  □ 동의하지 않음 )

2026년   월   일

실무자 성명 :                   (서명)

대표자 성명 :                   (서명)

[ 첨 부 1– 투자확약서 ]

투 자 확 약 서

당 기관은 입주신청서를 제출함에 있어 아래 사항을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 준수하지 않을 때 에는 모든 책임을 질 것을 확약합니다.

다  음 -

당 기관은 판교 창업존 입주 투자사로 선정될 경우, 모집 공고문 및 확약서에 따라 n개사 또는 n원 이상을 입주기업 대상으로 지분투자를 진행할 것을 확약합니다.

* (예시1) 3개 사를 입주기업 대상으로 ~

* (예시2) 금 300,000,000원을 입주기업 대상으로 ~

2026년     월      일

법 인 명            (인감)

대표이사            (인)

경기창조경제혁신센터 대표이사 귀하

[ 첨 부 2– 수행실적 증명서 ]

사업수행 실적 증명원

신청인

업체명(상호)

대   표   자

영업소재지

전 화  번 호

사업자번호

팩 스  번 호

증명서용도

제안서 제출용

제 출  기 관

최근 3년 이내 실적내용

연도

계약명

계약기간

사업비

(백만원)

비고

증명원

발급기관

위 사실을 증명함

2026년  월    일

기 관 명 :                       (인)  (전화번호 :   -     -    )

주    소 :                            (FAX번호:                )

발급부서 :

담당자 :

〈 유의사항 〉

① 실적 허용기준 : 공고일 기준 최근 3년 내 관련 사업을 완료한 수행실적

② 실적 증빙서류 : 공공기관 또는 관련협회에서 증명서 발급이 불가할 경우 세금계산서 사본, 계약서 사본 등을 첨부하고 해당사업 발주처의 담당자(성명, 연락처 등)를 명시

③ 공동계약으로 이행한 경우에는 비율과 이행실적 기재(공동 계약시)

④ 하도급실적 : 발주처 발급 실적증명원 제출(원도급자 실적증명원 불인정), 발주처의 하도급 승인문서, 발주처 담당자 성명, 전화번호 제출

투자사·협력기관 직접 작성

o개사 또는 ooo원 이상 으로 작성