전남광주통합특별시 임산부 직장맘 고용유지 지원 신청서

■ 사업장 현황

회  사  명

사업자등록번호*법인번호

대  표  명

주     소

고용인원

(    )명,남(   ) 여(   )

주업종

담당자성명

이   메   일

회사연락처

휴 대 전 화

■ 출산전후휴가 사용

출산휴가 기간

년    월    일 ~    년    월    일

신청금액

1,000,000원

해당 직원이름

생년월일

주     소

휴대전화

출산 후

고용유지 유형

□ 육아휴직

※  해당 사업은 출산 후 육아휴직 형태로 고용유지가 되어야 하며, 1개월 이상 육아휴직을 사용하여야 신청 가능 한 점 안내드립니다.

직원 이메일

■ 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의

전남광주통합특별시 일가정양립지원본부(담당부서 : 직장맘지원센터)의 임산부 직장맘 고용유지 지원을 목적으로

「개인정보 보호법」에 근거하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

※ 정보주체는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 임산부 직장맘 고용유지 지원금 지급을 제한을 받을 수 있습니다.

▶ 개인정보 수집·이용 내용

수집하는 개인정보항목	수집 및 이용목적	보유 및 이용기간
성명, 고유식별번호(주민등록번호등), 주소, 소속‧직위, 연락처(휴대전화 포함), 전자우편, 계좌번호, 재직증명사항,, 4대보험 관련 사항, 사업자 등록번호, 고용인원현황자료, 출산휴가 관련 신청·결정내용 등	지원자격 확인 지원금 지급 및 안내	5년

☞ 위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? (□동의 □미동의)

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유 및 이용기간
전남광주통합특별시 전남광주통합특별시 의회	예산 및 사업 감사	신청인 성명·주소·연락처·전자우편· 임산부 직장맘 고용유지 결정내용, 직장 명칭·주소·상시근로자수 등 지원에 필요한 정보	5년

☞ 위와 같은 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (□동의 □미동의)

■ 약정확인사항

- 위 내용은 사실임을 확인합니다.

- 본 사업장에서는 출산휴가자의 고용을 유지할 것을 확약합니다.
- 본 사업장에서는 임산부 태아검진시간(정기건강진단) 유급 부여할 것을 확약합니다.

- 사업주는 근로자에게 고용해지, 부정행위 및 임금감소 등 불이익 등을 주는 행위를 하지 않으며, 성실하게 준수할    것을 약정합니다.(부정행위 등 적발시 반환조치, 관계법령, 지침, 기타 사회통념상 합리적인 기준에 준용)

- 출산휴가자가 조기복직하거나 퇴사 등의 사유가 발생할 경우 본부에 공지(7일 이내)

2026.     .      .

신청인            (서명 또는 날인)

전남광주통합특별시일가정양립지원본부장 귀하