[남원시공동체지원센터 사회적경제지원팀]

2026년 제3차 사회연대경제 선진지 견학 (광주시) 신청서

신 청 인

성    명

휴대전화

010-

주민등록번호

(여행자 보험관계로 필수 기재)

주    소

이메일

@

마을명

혹은 소속

직위

신청자

활동내역

소속 형태

□ 마을 주민

□ 주민 모임 (다양한 동호회, 지역 공동체, 주민사업단)

□ 영농조합법인 / 농업회사법인

□ 협동조합 (일반협동조합, 사회적협동조합)

□ 기타 법인 혹은 개인 사업자 (                 )

참여경로

□ SNS □ 지인 소개 □ 관심사 □ 기타 (             )

관심 분야

□ 지역 자원 활용 (                           )

□ 농업, 마을 공동체 활성화

□ 기타 지역문제 해결 활동 (                         )

공동체

사업/교육

참여경력

(공동체지원센터, 농촌지원센터, 도시재생, 농촌신활력 교육·사업 경험)

개인정보

수집동의

본인의 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.   □  동 의    □  비동의

1. 개인 정보의 수집ㆍ이용 목적 : 마을기업 현장 아카데미 운영 및 관리

2. 수집하려는 개인 정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, E-mail, 주소 등

* 개인 정보는 2년간 엄격히 보호하고 2년이 도래하면 파기 처리되며, 목적 외 다른 용도로 사용되지 않습니다.

위와 같이 ‘2026년 제3차 사회연대경제 선진지 견학(광주시)’을 신청합니다.

2026년   월   일

신청인		(인)