[붙임1]

장  학  생    지  원  서

장학금 종류		□ 반디 장학생(졸업한 학교 : ) □ 무주이음장학금(대학생) □ 국가대표 □ 국가대표 후보선수(상비군)
신 청 자	성 명				주민등록번호
	학 교 명	학교 학과 학년						휴 대 폰
	주 소
보 호 자	성 명					학생과의 관계
	연 락 처	전 화 : 휴 대 폰 :
	주 소
입 금 계 좌	은행명			계좌번호					예금주
(재)무주군 교육발전 장학재단 장학금 지급규정에 따라 2026년 2학기 장학생이 되고자 별첨 서류를 갖추어 지원합니다. ￭ 본인은 무주군교육발전장학재단 장학금 지원 신청인으로 학업에 전력하여 장래 무주군 지역발전에 참여할 의무를 가짐과 동시에 장학금을 허위·부당한 방법으로 수령하였을 경우 장학금 전부를 반납할 것을 서약합니다. 2026. . . 신청자: (인 또는 서명) 보호자: (인 또는 서명)
※ 주의사항 장학생으로 선발된 후에 다음 각 호에 해당되는 사유 발생 시 장학금 지급 중단 1. 퇴학 또는 정학 처분을 받았을 때 2. 휴학 하였을 때 3. 학생의 본분을 벗어난 행동으로 사회에 물의를 야기 하였을 때 4. 보호자 또는 본인의 주소를 다른 지역으로 이전하였을 때 5. 기타 장학금 지급이 부적당하다고 이사장이 인정할 때			<공통서류> 1. 장학금 지원 신청서(붙임1) 2. 개인(신용)정보 수집이용제공 및 조회동의서(붙임2) 3. 장학생 주민등록 초본(5년간 주소이력 포함) ※ 무주이음장학금 대상 제외 4. 보호자 제출서류 - 보호자가 세대주인 경우 : 주민등록등본 (1년간 주소이력 포함발급) - 보호자가 세대주가 아닌 경우 : 주민등록등본, 주민등록초본(1년간 주소 이력 포함발급) - 보호자와 장학생의 주소가 달리 되어 있는 경우 ‧ 가족관계증명서, 주민등록초본 (1년간 주소이력 포함발급) 5. 장학금 수령자 통장사본 6. 기타보호자 확인서(붙임3)(해당시) <국가대표장학금 추가서류> 국가대표 또는 후보선수 선발을 확인할 수 있는 서류, 재학증명서 <반디장학금 추가서류> 대학교 재학증명서, 고등학교 졸업증명서 <무주이음장학금 추가서류> 대학교 재학증명서, 고등학교 졸업학력 검정고시 합격증명서장학생 주민등록 초본(주소 이력 전체 포함)
(재)무주군교육발전장학재단 이사장 귀하

[붙임2]

개인(신용)정보 수집이용제공 및 조회 동의서

(재)무주군 교육발전 장학재단은 장학금지원 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용 또는 제공 ․ 조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집이용에 관한 사항

수집이용 목적

학자금지원

(장학 또는 대출)

￭ 장학금 대상자 선발 및 적격여부 판단

￭ 민원 처리 및 안내       ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인‧반환(상환)안내

￭ 이중지원 판단 및 확인      ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

※ 이중지원: 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집이용 항목

￭ 개인식별정보: 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소ㆍ 전자우편 주소ㆍ 전화번호 등 연락처

￭ 장학금 지원정보: 지원 장학금 종류, 지급일시, 지급금액  등 장학금 지원 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유이용 기간

위 개인정보는 동의일로부터 교육기관 졸업 시까지 위 이용목적을 위하여 보유 이용됩니다. 단, 졸업

이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유 이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청 선정 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집 이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다.        (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]            (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2. 제공 조회에 관한 사항

제공 조회 대상 기관

￭ 국가 및 관계행정기관

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립ㆍ운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭ 「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭ 「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭ 「공직자윤리법」 제3조의2에 정하는 공직유관단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공(수집 이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함)

제공 조회 목적

장학금 지원  ￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 및 찬내 ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인반환(상환)안내 ￭ 이중지원 판단 및 확인   ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

제공 조회할 개인정보항목

￭ 개인식별정보: 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소ㆍ 전자우편 주소ㆍ 전화번호 등 연락처

￭ 장학금 지원정보: 지원 장학금 종류, 지급일시, 지급금액  등 장학금 지원 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유이용 기간

위 개인정보는 제공 조회에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업 시까지 위 제공 조회 목적을 위하여 보유 이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유 이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공 조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청 선정 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공 조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.               (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

고유식별정보: [주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호]              (동의함 ☐  동의하지 않음 ☐)

2026년   월    일

생연월일(부 또는 보호자) :

성    명(부 또는 보호자) :                 (서명 또는인)

생 연월일(모 또는 보호자) :

성    명(모 또는 보호자) :                 (서명 또는인)

생 연월일(학  생) :

성    명(학  생) :                         (서명 또는인)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집 이용 제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[붙임3]

기타 보호자 확인서

신청자	성 명			생년월일
	주 소
	재학학교
보호자	성 명		생년월일
	주 소
	학생과의 관계
발 급 용 도		2026년 2학기 장학생 신청
<참고사항> *기타보호자 : 부·모의 사망, 행불로 인하여 사실상 학생의 교육‧생계를 책임지는 자(본인, 조부, 조모, 백부, 숙부, 기타 등) ⇒단순하게 부모와의 주소분리(관외주소)로 조부모 또는 친인척이 부양하는 경우는 기타보호자가 아님 위와 같이 확인합니다. 2026년 월 일 마을 이장 (인 또는 서명) 읍·면장 (직인)
(재)무주군교육발전장학재단 이사장 귀하