[붙임 1]

친환경농산물 인증비 지원 신청서

신청인	농가(조직)명							대표자
	주 소							전화번호
인 증 내 역	인증구분			유기, 무농약				인증품목			외 품목
	인증면적			㎡				인증유효기간			~
	인증번호							인증일자
	인증농가수							인증기관
인증 수수료 납부내역	계		신청비		심사원 출장비		심 사 관리비		검 사 비
									농약	토양		수질
	원
입 금 계 좌	은행명				예금주				계좌번호
구비서류 1. 필지별 내역 포함된 인증서(전･후) 사본 각 1부. 2. 인증비 납부확인 및 세부내역서(붙임3) 1부. 3. 세금계산서, 은행 입금내역서 등 완납증빙서류 각 1부. 상기와 같이 친환경농산물 인증비 지원사업을 신청하며, 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정기관이 본인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. ☑ 사업신청과 관련하여 붙임과 같이 상기 개인정보의 수집이용에 동의합니다. ☑ 사업신청과 관련하여 붙임과 같이 상기 고유식별번호(주민등록번호 등)의 수집․이용에 동의 합니다. ☑ 사업신청과 관련하여 붙임과 같이 상기 개인정보의 제공에 동의합니다. 위와 같이 2026년도 친환경농산물 인증비 지급을 신청합니다. 2026. . . 신청자 주소 : 조직명 : 대표자(성명) : (서명 또는 인) 광산구청장 귀하

[붙임 2]

사업신청과 관련된 개인정보 수집･이용 및 제공에 관한 사항

<개인정보 수집･이용 동의 사항>

1. 개인정보의 수집･이용 목적

-  농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조･융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조･융자 등의 사업 유효 기간 내

4.  동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

-  동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<고유식별번호 수집･이용 동의 사항>

1. 고유식별정보의 수집･이용 목적

-  농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조･융자 등의 사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 년차별 지원내역 확인 및 농림축산식품사업 지원내역확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(생년월일)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

-  농림축산식품사업 보조･융자 등의 사업 유효 기간 내

4.  동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

<개인정보의 제공 동의 사항>

1. 개인정보를 제공받는 자

- 농림축산식품사업 보조･융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진 기간 내

5.  동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2026년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)

광산구청장 귀하

[붙임 3]

인증비 납부확인 및 세부내역서

□ 인증번호 :

□ 인증단계 :

□ 인증품목 :

□ 인증면적 :           ㎡(인증농가수 :        호)

□ 인증농가(조직) 주소 :

성명(대표자) :

□ 인증비 납부액

남부금액	납부자	납부일자	납부방법
금 원			* 계좌이체, 무통장입금 현금 등으로 기재

□ 인증비 세부내역

구 분	비 용(원)	비 고
계
○ 인증신청비
○ 인증심사원 출장비		인원 : 명
○ 심사관리비
○ 검사비용		검사기관명 :
- 농약잔류
- 토양
- 수질(용수)
- 기타 검사

상기와 같이 「친환경농어업법」시행규칙 제90조 규정(별표23)에 의한 인증수수료가 납부되었음을 확인합니다.

2026.     .     .

인증기관의 장 (직인)

[붙임 4]

친환경 인증비용 지원 일괄지급 동의서

▢ 단 체 명 :

▢ 대표자명 :

▢ 지급계좌 :                             (예금주               )

본인은 2026년 친환경농산물 인증비 지원 금액을 상기 계좌로 일괄 지급받는 것을 동의합니다.

2026.     .      .

신 청 인	생 년 월 일	주 소	날 인

광산구청장 귀하