〈서식 1〉

장관표창에 대한 동의서 및 확인서

□ 장관표창 후보자

성 명		전화번호
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

	< 주요 확인사항 >
ㅇ 감사조사, 수사 중이거나, 형사사건으로 기소 중인지 여부 □ 해당 □ 해당없음 ㅇ 장관포상 업무지침에 따라 추천이 제한되는 형사처벌 여부 □ 해당 □ 해당없음 ㅇ 추천일 기준 최근 3년 이내 장관표창이 취소된 적이 있는 자(단체) 또는 상훈법 제8조 및 정부표창 규정 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자(단체)인지 여부 □ 해당 □ 해당없음 ㅇ 기타 문화체육관광부 장관포상 업무지침에 해당되는 제한 여부 □ 해당 □ 해당없음 - 사회적 물의, 「산업안전보건법」·「공정거래관련법」·「근로기준법」관련 위반, 세금 체납 여부, 징계 여부 등 기타 자세한 사항은 문화체육관광부 장관포상 업무지침에 따름

1. 본인은 장관포상 업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 문화체육관광부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자로 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

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성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 세금체납 조회 등 추천제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인, 수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 전화번호, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 수여기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 장관표창에 대한 동의서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

〈서식 2〉

공 적 조 서(단체)

단 체 명 (한 자 명)	법정 기관명 * 약칭 사용 불가 ※ 작성예시 : 문화체육관광부(文化體育觀光部) / 문체부(X)
법인 번호	13 자리 ※ 중앙행정기관은 법인번호 없으므로 생략		사업자등록번호	10 자리 ※ 중앙행정기관도 사업자등록번호(고유번호) 작성
예비사회적기업 지정번호, 지정유형
주 소	단체 소재지의 도로명 주소로 기재(지번 주소 불가)
연락처	지역번호 표기(연락 가능한 담당자·실무자의 직통번호)
대표자 성명
추천훈격	문화체육관광부 장관표창	공적기간		○년 ○월로 기재 예)23년5월
공적 요지(70자 이내) ※ 작성 방법 ㅇ 육하원칙에 따라 핵심내용 기록(70자 이내) - 핵심공적내용 위주로 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성 - 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가 - 공적요지는 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

단 체 연 혁
시작연월~종료연월	이력사항
2005.06 ~ 2011.12	공적기간과 일치하도록 하여 기간 및 경력사항을 정확히 기재
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .	포상 기록이 누락되지 않도록 하고 연월일까지 정확히 기재
. . .
공 적 내 용
※ 공적 내용 작성 방법 ㅇ (기본사항) - 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함(서술식으로 작성할 것(개조식 X)) - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함. 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료 위주로 작성하여 제출하는 것은 지양 - 문장 중간에 줄바꾸기(enter 키 입력) 금지 ㅇ (작성 분량) 공적내용은 표, 그림을 제외하고 최소 2,000자 이상이 되도록 작성 ㅇ (작성 서식) 글자크기 12p, 장평 100, 자간 0, 글꼴 신명조로 작성 ㅇ (심사기준을 고려한 내용 작성) - 서비스의 차별성 및 독창성 : 사업 기획 의도 및 취지, 사업 내용, 사업 구조 및 전달방식 등 - 사회적 성과 : 문화 소외계층 대상 사업 실적 및 문화접근성 향상 사례, 일자리 창출 및 고용 안정성 제공, 문화적 활동 기회 증진, 지역 사회 연계 및 환원 사례 등 - 경제적 성과 : 최근 사업 실적 성장 추이 및 재정 자립 기반 구축 정도, 자체 수익 모델 구축 및 실적 등 - 지속가능성 : 그동안의 사업 성과와 중장기 계획, 환경변화에 대응하는 비즈니스 모델 개발 및 위기대응 준비, 사업 성과에 대한 환류 체계, 사회적 영향력 및 지역 네트워크 구축 등 ※ 참고 사항 ㅇ 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 ㅇ 공적조서의 내용을 뒷받침할 참고자료 제출 가능 ㅇ 제출한 별도의 참고자료는 반환하지 않음