[서식 2] (선정 문자 받으신 분에 한하여 작성/ 2026.6.24.~6.28. 기간 중 송부)

2026년 임실 지역으뜸인재 육성사업 대상자 사업 참가 신청서

학생	성명		생년월일					성별		남 □ 여 □
	학교		학년					학교밖청소년		□
	연락처
	주소
보호자	관계	성 명		주민등록주소(상기주소와 다를 경우만 기재)					연락처
신청 내역(1인 50만원 이내) 둘중에 1개를 선택(최종 선정된 사업으로 작성)
온라인강의 수강권 지원					학생 필요맞춤형 지원
희망 업체명		아직 결정전이면 ‘미선정’으로 작성			희망 학원명		아직 결정전이면 ‘미선정’으로 작성
단과/종합					임실군내/도내
금액					금액
유의사항		1. 본사업은 참여자가 온라인 수강권 또는 학원비를 선결제 후 청구에 따라 지급됩니다.(둘중에 1개 사업에 대한 수강만 지원 가능) 2. 사업 완료시까지 지원기준을 미충족시 보조금 지원이 안되며, 차년도 으뜸인재육성사업에 참여할수 없습니다. 3. 지원기준은 다음과 같습니다.(1인 50만원 이내) ① 온라인강의 수강권 지원 1)수강률 80% 달성 - 단과수강권: 신청 강좌당 수강률 80%이상 달성 - 전강좌수강권(종합반): 정규강좌 2개 이상 각각 학습진도율 80% 달성 2)6월말까지 수강권 영수증 인증, 이후 2달에 1번 진도율 홈페이지 인증 ② 학생 필요 맞춤형 교육비(학원비) 1)출석률 80% 이상을 증빙할 수 있는 경우 지원(수강확인서) 2)7월말까지 학원비 납부영수증 인증, 이후 2달에 1번 확인서 홈페이지 인증
(재)임실군애향장학회 정관 제4조의 규정에 따라 2026년 임실군 지역으뜸인재 육성사업 지원금을 위와 같이 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 보호자 (서명 또는 인) (재)임실군애향장학회 이사장 귀하

[서식 3]

개인정보 수집이용제공 및 조회 동의서

(재)임실군애향장학회는 2026년 임실군 지역으뜸인재 육성사업과 관련하여 본인의 개인정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공 조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집 ․ 이용 또는 제공 ․ 조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집이용에 관한 사항
수집이용목적	2026년 임실군 지역으뜸인재 육성사업에 관련한 서비스 제공
수집이용항목	￭ 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 연락처 등 ￭ 보조금 지원정보: 지원 보조금 종류, 지급일시, 지급금액 등 지원 정보
보유이용기간	위 개인정보는 동의일로부터 이 사업이 지속되는 동안 보유 이용됩니다. 단, 사업 종료 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유 이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 해당 신청 및 선정, 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집 이용 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( )
2. 제공 조회에 관한 사항
제공 조회 대상 기관	￭ (재)임실군애향장학회 ￭ 임실관내 중고등학교 및 임실교육지원청 ￭ 국가 및 관계행정기관 ￭ 임실군청 및 관련 지방자치단체 등
제공 조회 목적	지역으뜸인재육성사업 추진과 관련한 확인 및 지원과 관련된 사항
제공 조회할 개인정보항목	￭ 개인식별정보: 성명, 주민등록번호, 소속학교, 주소, 연락처 등 ￭ 보조금 지원정보: 지원 보조금 종류, 지급일시, 지급금액 등 지원 정보
보유이용기간	위 개인정보는 동의일로부터 이 사업이 지속되는 동안 보유 이용됩니다. 단, 사업 종료 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유 이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 제공 조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 해당 사업 신청 및 선정, 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
제공 조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( )

2026년   월    일

성    명(보호자) :                         (서명 또는인)

성    명(학  생) :                         (서명 또는인)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집 이용 제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

[서식 4]

2026년 임실 지역으뜸인재 육성사업 수강료 청구서

□ 청구금액: 금500,000원(금오십만원)

□ 입금계좌

예금주명
은 행 명
계좌번호

□ 청구내역

수강생 현황		수강료 내역(단위: 원)
성 명	재학현황	수강시설	수강과목	수강기간	신청금액
	학교	온라인:
	학년	학원:

□ 첨부서류(2가지 필히 제출)

❶ 수강률 증빙서류

- 온라인 강의: 80% 진도율(수강률) 증빙 서류(캡처본, 수료증 등)

- 학원비: 수강확인서, 출석부(서식 5, 학원 발행) 1부.

❷ 수강료 영수증: 계좌이체 또는 카드결제 내역본

상기와 같이 2026년 임실군 지역으뜸인재 육성사업 수강료를 청구합니다.

2026년    월    일

신청인  성명 :                 (서명 또는 인)

학생과의 관계 :

(재)임실군애향장학회 이사장 귀하

[서식 5]

[ 2026년 7월 ] 강의 출석부(예시)

수강생 성명: __________________

	일	월	화	수	목	금	토
				1	2	3	4
수강과목
출석여부
	5	6	7	8	9	10	11
수강과목
출석여부
	12	13	14	15	16	17	18
수강과목
출석여부
	19	20	21	22	23	24	25
수강과목
출석여부
	26	27	28	29	30	31
수강과목
출석여부

📝 월간 교육 정산

수업 일수 ①	일	실제 출석 일수 ②	일
출석률 ②/① × 100		%

📝 학원 정보

학원이름		대표자성명
전화번호		사업자번호
주소

※ 전북도內 소재 학원에 한정

※ (수강 학원 사업자등록증 또는 업태 확인할 수 있는 서류 함께 제출)

위 수강생의 출석을 위와 같이 확인합니다.

2026년    월    일

수강생: __________________ (서명/인)

확인자(학원 대표자): __________________ (직인)

(재)임실군애향장학회 이사장 귀하

[ 2026년 8월 ] 강의 출석부(예시)

수강생 성명: __________________

	일	월	화	수	목	금	토
							1
수강과목
출석여부
	2	3	4	5	6	7	8
수강과목
출석여부
	9	10	11	12	13	14	15
수강과목
출석여부
	16	17	18	19	20	21	22
수강과목
출석여부
	23	24	25	26	27	28	29
수강과목
출석여부
	30	31
수강과목
출석여부

📝 월간 교육 정산

수업 일수 ①	일	실제 출석 일수 ②	일
출석률 ②/① × 100		%

📝 학원 정보

학원이름		대표자성명
전화번호		사업자번호
주소

※ 전북도內 소재 학원에 한정

※ (수강 학원 사업자등록증 또는 업태 확인할 수 있는 서류 함께 제출)

위 수강생의 출석을 위와 같이 확인합니다.

2026년    월    일

수강생: __________________ (서명/인)

확인자(학원 대표자): __________________ (직인)

(재)임실군애향장학회 이사장 귀하

[ 2026년 9월 ] 강의 출석부(예시)

수강생 성명: __________________

	일	월	화	수	목	금	토
			1	2	3	4	5
수강과목
출석여부
	6	7	8	9	10	11	12
수강과목
출석여부
	13	14	15	16	17	18	19
수강과목
출석여부
	20	21	22	23	24	25	26
수강과목
출석여부
	27	28	29	30	31
수강과목
출석여부

📝 월간 교육 정산

수업 일수 ①	일	실제 출석 일수 ②	일
출석률 ②/① × 100		%

📝 학원 정보

학원이름		대표자성명
전화번호		사업자번호
주소

※ 전북도內 소재 학원에 한정

※ (수강 학원 사업자등록증 또는 업태 확인할 수 있는 서류 함께 제출)

위 수강생의 출석을 위와 같이 확인합니다.

2026년    월    일

수강생: __________________ (서명/인)

확인자(학원 대표자): __________________ (직인)

(재)임실군애향장학회 이사장 귀하

[ 2026년 10월 ] 강의 출석부(예시)

수강생 성명: __________________

	일	월	화	수	목	금	토
					1	2	3
수강과목
출석여부
	4	5	6	7	8	9	10
수강과목
출석여부
	11	12	13	14	15	16	17
수강과목
출석여부
	18	19	20	21	22	23	24
수강과목
출석여부
	25	26	27	28	29	30	31
수강과목
출석여부

📝 월간 교육 정산

수업 일수 ①	일	실제 출석 일수 ②	일
출석률 ②/① × 100		%

📝 학원 정보

학원이름		대표자성명
전화번호		사업자번호
주소

※ 전북도內 소재 학원에 한정

※ (수강 학원 사업자등록증 또는 업태 확인할 수 있는 서류 함께 제출)

위 수강생의 출석을 위와 같이 확인합니다.

2026년    월    일

수강생: __________________ (서명/인)

확인자(학원 대표자): __________________ (직인)

(재)임실군애향장학회 이사장 귀하