(참가신청서 및 개인정보 동의서)

「제15기 화학물질 불법유통 온라인 감시단」참가 신청서

성 명		성 별		생년월일 (만나이)
주 소
휴대전화			전자우편 (E-mail)
소 속 (학교 또는 직장)
전공 또는 담당업무			자격증	(화학, 환경, 안전 관련 또는 인터넷활용관련)
유사활동 (기간)	(타 기관 활동 / 관련 프로젝트 수행 이력)
지원경로 (중복체크가능)	( )대외활동사이트 ( )홈페이지 ( )기사 ( )지인추천 ( )기타 (기타 : ）
주간 활동 가능 시간	(예: 시간/주)
지원동기 및 향후 활동계획	(지원동기) (향후 활동계획)

위와 같이 기후에너지환경부 화학물질안전원 “제15기 화학물질 불법유통 온라인 감시단” 참가를 신청합니다.

2026.  .  .

신청인 :        (서명)

화학물질안전원장 귀하

＜ 개인정보 수집‧이용 동의서＞

화학물질안전원에서는 온라인 감시단원으로 활동하는자에 대한 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집․이용하려는 개인정보의 항목		개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
필수사항	성명, 생년월일, 전화번호, E-mail주소	온라인 감시단 위촉에 이용	위촉 종료 시까지 이용(1년 보유)
선택사항	직업, 사진	-	-

◈ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 감시단원 위촉에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 감시단 위촉이 불가능함을 알려드립니다.

◈ 화학물질안전원에서는 화학물질안전원 예규 제94호 근거, 화학물질 불법유통 온라인 감시단 위촉을 목적으로 개인정보를 (수집)하고 있습니다.

◈ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다.

◈ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다.

□ 동의함                    □ 동의하지 않음

본인은 위와 같은 “개인정보 수집‧이용·동의서” 내용을 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.)

2026.   .   .

(성명)          (서명)

화학물질안전원장 귀하