2026년 응급의료 취약지 이송비 지원 안내문

순창군에서 응급의료 취약지 거주민의 신속한 이송․치료를 위하여 구급차 이용경비를 지원합니다.

지원대상

이송일 현재 전북 순창군에 주민등록 되어있는 고령자(65세 이상),

소아·청소년(0~18세), 국민기초생활수급자, 차상위계층자

*「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제2조에서 정하는 사람으로 출동 및 처치 기록지상에 분류결과가 소생, 긴급, 응급, 준응급으로 표시된 자

지원내용

응급의료 취약지역*(의료기관, 가정 등)에서 타 지역 의료기관으로 이송되는 경우, 응급차량(의료기관 및 민간이송업체 구급차) 이용 경비 지원

⇒ 1건당 최대 200,000원

* 응급의료 취약지 : 정읍, 남원, 진안, 무주, 장수, 임실, 순창, 고창, 부안

신청대상

환자 본인 또는 보호자(대리인)

신청기간

이송일 기준 1년 이내 ※ 당해 연도 5회 제한

접 수 처

순창군보건의료원 의료지원과 원무팀 (☎ 063-650-5321)

지급절차

지원대상자	⇨	보건소 담당자	⇨	보건소 담당자
신청서 및 증빙서류 제출		지원서류 검토		신청일 기준 익월 15일 이내 지급

구비서류

본인

신청시

(공통)

∘ 지원금 신청서 및 개인정보 이용·제공 동의서

∘ 이송처치료 영수증 및 이송처치기록지*

* 구급차 운용업체(의료기관 또는 민간이송업체)를 통하여 발급 가능

∘ 환자 신분증 및 지원대상 충족 확인* 서류

* 소아·청소년 및 고령자(신분증), 기초생활수급자·차상위계층(증명서)

보호자

신청시

∘ 보호자 신분증, 가족관계증명서

대리인

신청시

∘ 대리인 신분증, 위임장

※ 거짓 또는 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체없이 환수조치   되오니 유의하시기 바랍니다.

붙임1		이송지원금 지급표

구분		이송거리1)	금액(원)
			~’26.8.13. (이송일 기준)	’26.8.14.~ (이송일 기준)
일반 구급차	거리 요금	20km이내	30,000	40,000
		20km~30km이내	40,000	50,000
		30km~40km이내	50,000	60,000
		40km~50km이내	60,000	70,000
		50km~60km이내	70,000	80,000
		60km~70km이내	80,000	90,000
		70km이상	90,000	100,000
	부가 요금	의사, 간호사 또는 응급구조사 탑승 시	15,000	삭제
특수 구급차	거리 요금	20km이내	75,000	95,000
		20km~40km이내	90,000	110,000
		40km~50km이내	105,000	125,000
		50km~60km이내	120,000	140,000
		60km~70km이내	135,000	155,000
		70km이상	150,000	170,000
대기요금2)		병원도착 후 30분 경과 이후부터 10분 단위로 책정	신설	6,000원/10분

1) “이송거리”는 환자가 구급차에 실제로 탑승한 거리(출동거리 산입 불가)로, 이송처치료영수증(붙임4)을 통해 ‘차량 주행 거리’ 확인 가능함.

2) “대기요금”은 의료기관에 도착하여 환자를 인계하기 전까지 대기하는 시간에 대하여 부과되는 요금으로 이송처치료영수증(붙임4) “기관도착시간”으로부터“환자인계시간” 또는 출동 및 처지 기록지(붙임5)의 “기관도착 연월일”로부터 “이송종료 연월일”까지의 시간을 토대로 산정

3) 선박에 응급환자가 탑승한 구급차가 승선하여 이송하는 경우 해당 구간은 이송거리가 아닌 이송시간에 따라 10분마다 6,000원을 부과함. 다만, 도선료, 숙박비 등은 실제 발생한 비용의 범위에서 별도 부과 가능함.

붙임2		대리인 위임장

위 임 장
수 임 인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)	위임인과의 관계
	주소
위 임 인	성명	전화번호
	생년월일(외국인등록번호)
	주소
위임사무
위임인은 위임사무의 기재 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 년 월 일 위임인 : (자필서명) 순창군수 귀하
안내 및 유의사항
위임장과 함께 위임인 및 수임인 본인임을 확인할 수 있는 서류 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등)를 담당 공무원에게 제시해 주시기 바랍니다.

붙임3		이송처치료 영수증 * 2026.8.14. 부터

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

이송처치료 영수증

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

영수증번호

결제방법

[ ] 현금  [ ] 카드  [ ] 기타

구급차 운용 통보(신고)번호
또는 응급환자 이송업 허가번호

운용기관명

사무소 소재지

대표자 성명

차량등록번호

운전자 성명

차량 주행 거리

Km

구급차탑승시간

YYYY-MM-DD HH:MM

기관도착시간

YYYY-MM-DD HH:MM

환자인계시간

YYYY-MM-DD HH:MM

이송처치료 세부내역

구 분

①기본요금

(10km 이내)

②추가요금

(10km 초과 시)

③할증요금

(평일 야간 및 토요일ㆍ일요일ㆍ공휴일 이용 시 기본요금 및 추가요금에 각각 20% 가산)

④대기요금

(기관도착 30분 초과 시, 10분 단위 산정)

법 제44조제1항제1호부터 제4호까지에 따른
의료기관 등

일반

구급차

[ ] 40,000원

[ ]    km

x 1,500원

[ ] 8,000원

[ ]    km x 300원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

특수

구급차

[ ] 95,500원

[ ]    km

x 2,300원

[ ] 19,100원

[ ]    km x 460원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

법 제44조제1항제5호에 따른
비영리법인

일반

구급차

[ ] 26,600원

[ ]    km

x 1,000원

[ ] 5,320원

[ ]    km x 200원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

특수

구급차

[ ] 63,600원

[ ]    km

x 1,500원

[ ] 12,720원

[ ]    km x 300원

[ ] 대기시간    분

[ ] 단위     x 6,000원

이송처치료 총액(①+②+③+④)

원

이용자명

(서명)

이용자 생년월일

납부자명

(서명)

이용자와의 관계

이송 중 처치내용

「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제11조제2항에 따라 위 금액을 영수하였음을 확인합니다.

년       월      일

이송기관명	직인

[할증요금 적용 기준]

* 평일 야간: 18:00 ~ 다음날 09:00

** 토요일·일요일, 공휴일: 전일(00:00~24:00)

[대기시간 적용 단위]

대기시간	적용 단위	대기시간	적용 단위
~30분	0	30분 1초~40분	1
40분 1초~50분	2	50분 1초~60분	3
60분 1초~70분	4	70분 1초~80분	5
* 이상 10분 단위로 적용 단위 1씩 증가

붙임4		출동 및 처치 기록지

■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
출동 및 처치 기록지
1. 요청 및 출동에 관한 사항	(앞쪽)
요청 연월일*					년			월			일			시			분	요청자(기관)*		연락처
이송의 종류*	□ 현장 이송 □ 의료기관간 이송 □ 미이송(사유: ) □ 기타( )
출동 연월일*					년			월			일			시			분
현장도착 연월일*					년			월			일			시			분
이송개시 연월일*					년			월			일			시			분
출발지 주소*
출발지 명칭*
기관도착 연월일*					년			월			일			시			분
도착기관 명칭*		이송거리	km
이송종료 연월일*					년			월			일			시			분
환자인계자*	종별	□ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 기 타( )	환자인수자*	종별	□ 의사 □ 간호사 □ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 기 타( )
면허 번호		성명	(서명)	면허 번호		성명	(서명)
이송지도의사*	소속		성명		의사통신방법*	□ 전화번호( ) □ 기타( )
의료기관 선정자*	□ 환자/보호자 □ 의사 □ 구급대(이송자) □ 기타( )	선정 이유*	□ 치료받던 병원 □ 전문진료 가능 □ 근거리 □ 환자/보호자원함 □ 기타:( )	선정 방법*	□ 직접 연락 □ 구급상황관리센터 □ 중앙응급의료센터 □ 자체 판단 □ 기타 ( )
2. 인적사항
환자	성명*	([ ]확인불가)	성별*	□남 □여 ([ ]확인불가)	생년월일*					년			월			일	[ ]확인불가
연락처*	([ ] 확인불가)	주소*	([ ] 확인불가)
보호자	□ 있음 □ 없음	성명		연락처		관계	□ 부모 □ 배우자 □ 자녀 □ 친척 □ 친지 □ 기타( )
3. 출발시 환자상태에 관한 사항
분류결과*	□ 소생 □ 긴급 □ 응급 □ 준응급 □ 비응급	질병여부*	□ 질병 □ 질병외	의식수준*	□ A □ V □ P □ U
의심질환명*
생체 징후*	혈압	/ mmHg	맥박수	회/분	호흡수	회/분	체온	℃	산소포화도	%
환자증상 (중복가능)	□ 전신 ① 고열 ② 오한 ③ 마비 ④ 청색증 ⑤ 아나필락시스 ⑨ 기타 □ 신경계 ① 의식소실 ② 경련/발작 ③ 두통 ④ 감각이상 ⑤ 어지러움 ⑨ 기타 □ 안면 ① 안면통증 ② 이명 ③ 목통증 ④ 코피 ⑤ 이물감( ) ⑨ 기타 □ 호흡기계 ① 호흡곤란 ② 호흡정지 ③ 객혈 ④ 기침 ⑤ 알레르기반응 ⑨ 기타 □ 심혈관계 ① 심정지 ② 가슴불편감(흉통포함) ③ 두근거림 ④ 실신 ⑨ 기타 □ 소화기계 ① 복통 ② 오심 ③ 구토 ④ 혈변 ⑤ 설사 ⑥ 변비 ⑨ 기타 □ 외상 ① 골절( ) ② 탈구( ) ③ 삠( ) ④ 열상( ) ⑤ 찰과상( ) ⑥ 타박상( ) ⑦ 절단( ) ⑧ 압궤손상( ) ⑨ 화상( ) ⑩ 기타 □ 기타 ① 응급분만 ② 기타
과거력*	□ 없음 □ 뇌혈관질환 □ 고혈압 □ 당뇨 □ 결핵 □ 간염 □ 심장질환 □ 암 □ 기타:
출 발 시 처치상태*	□ 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: □ 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 □ 순환: ① 없음 ② 심폐소생술 ③ 모니터링([ ] 혈압 [ ] 맥박 [ ] 산소포화도 [ ] 3유도심전도) ④ 12유도심전도 측정 ⑤ 정맥로확보 ⑥ 정맥혈채혈 □ 약품: ① 없음 ② 정맥로1(수액명/잔여량): / ③ 정맥로2: / ④ 정맥로3: / ⑤ 경구투여: □ 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: □ 기타: ① 없음 ② 비위관(鼻胃管, L-tube) ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타:
기타 소견 및 처치
4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항
분류결과*	□ 소생 □ 긴급 □ 응급 □ 준응급 □ 비응급	의식수준*	□ A □ V □ P □ U
생체 징후	혈압	/ mmHg	맥박수	회/분	호흡수	회/분	체온	℃	산소포화도	%
이송/도착시 처치상태*	□ 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: □ 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 □ 순환: ① 없음 ② 심폐소생술 ③ 모니터링([ ] 혈압 [ ] 맥박 [ ] 산소포화도 [ ] 3유도심전도) ④ 12유도심전도 측정 ⑤ 정맥로확보 ⑥ 정맥혈채혈 □ 약품: ① 없음 ② 정맥로1(수액명/잔여량): / ③ 정맥로2: / ④ 정맥로3: / ⑤ 경구투여: □ 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤ 하지 ⑨ 기타: □ 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 탯줄결찰 ⑤ 중심정맥 ⑨ 기타:
기타 소견 및 처치
5. 이송차량 및 이송자 등에 관한 사항
	소속기관명*	종별(차량,자격,면허)*	번호(등록,자격,면허)*	성명*
이송차량*		□ 특수구급차 □ 일반구급차 □기 타( )
운전자*		□ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 간호사 □ 의사 □ 없음 □기 타( )		(서명)
작성자*		□ 1급 응급구조사 □ 2급 응급구조사 □ 간호사 □ 의사 □ 없음 □기 타( )		(서명)
비고 1. 전자문서로 작성하는 경우 「전자서명법」제2조제2호의‘전자서명’으로 환자인계ㆍ인수자, 운전자 및 구급대의 서명을 갈음할 수 있습니다. 2. ‘*’표시는 반드시 적습니다.

붙임5		응급환자 이송비 지원금 신청서(앞·뒤면)

(앞면)
응급환자 이송비 지원금 신청서
신 청 인		성 명		주민등록번호
		주 소
		환자와의 관계		전화번호
지급계좌		금융기관		예 금 주
		계좌번호
환 자 명		성 명		주민등록번호
		주 소
		전화번호
이송구간			출발 의료기관명 - 도착 의료기관명 ( ㎞)
대기시간			기관 도착시간 00:00 ~ 환자 인계시간 00:00 ( 분)
이송일시			년 월 일
신청금액			* 보건의료원 담당자가 지급표에 따라 산정하여 작성
위와 같이 취약계층(소아․청소년, 기초생활수급자, 차상위계층, 고령자) 응급환자 이송비 지원금을 신청합니다.
년 월 일
본인 또는 대리인(보호자) :						(서명 또는 인)
환자와의 관계 :
순창군수 귀하
신청인 제출서류	□ 주민등록등본 □ 수급자 증명서, 차상위계층 증명서 □ 필요시 가족관계증명서				□ 이송처치료 영수증 □ 출동 및 처치기록지 사본 □ 신분증 및 통장사본
환수조치 시 안내
거짓·허위·그 밖의 부정한 방법으로 지원받은 것으로 확인되었을 때는 지체 없이 환수조치 됩니다.
확인자 :						(서명 또는 인)

(뒷면)

개인정보 수집·이용 동의서

전북특별자치도는『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

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① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목

- 개인정보 : 성명, 주소, 전화번호, 계좌번호 등

개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입)

- 민감정보 : 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관 등

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 유사서비스 중복수혜이력)

- 고유식별정보 : 주민등록번호 등

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

나. 수집 및 이용 목적

- 취약계층 응급환자 이송비 지원을 위한 조회, 확인

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실        권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 거부하시는 경우에         응급환자 이송비 지원에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하겠습니다.

동의함 □       동의안함 □

년      월      일

환자본인 :               (서명 또는 인)

대리인(보호자) :               (서명 또는 인)

환자와의관계 :