【서식1】

남원시 공공산후조리원 이용료 지원 신청서

산 모		성 명					생년월일
		주 소
출생아		성 명					생년월일
		성 명					생년월일
		주 소
출생아 부		성 명					생년월일
		주 소
남원시 전입일(산모)
산후조리비 신청내역		본인부담금 결제액			원
		거주기간별 지원 결정액			□ 6개월 이상(50%)				□ 1년 이상(70%)				□ 2년 이상(90%)
					원
지급방법 (남원사랑상품권)		□ 온라인 상품권						□ 지류 상품권
환수규정 (유의사항)		사실 여부 확인과 검토 시 필요한 경우 추가 자료를 요청할 수 있습니다. 지원대상자가 아닌 사람이 허위내용 신청 시 지급한 산후조리비를 환수 조치합니다.
		유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오		환수 등 사후조치 사전동의				(서명)
유의사항을 확인하였고 위와 같이 신청합니다. 20 년 월 일 산모와의 관계 : 신청인 전화번호 : 신청인 성명 : (서명 또는 인) 남 원 시 장 귀하
신청인 제출서류	1. 신청서 및 개인정보동의서 2. 주민등록초본 3. 신청인 신분증(주민등록증, 운전면허증, 여권, 외국인등록증) 4. 산후조리원 이용 증빙서류(산후조리원 영수증, 카드전표 등) ※ 접수 시 추가 확인이 필요한 경우 기타 서류를 요구할 수 있습니다.

【서식2】

남원시 공공산후조리원 이용료 지원 신청을 위한 개인정보 수집·이용 동의서

남원시는 「공공산후조리원 이용료 지원사업」의 원활한 추진을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역

구분	내용
수집·이용 목적	공공산후조리원 이용료 지원 대상자 확인, 지원금 산정·지급 및 사업관리
수집 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 주민등록사항, 가족관계, 출산 및 산후조리원 이용정보, 취약계층 해당 여부, 금융기관명 및 계좌번호 등 지원금 지급에 필요한 정보
보유·이용 기간	사업 종료 및 관련 법령에 따른 보존기간까지
동의 거부 권리	개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않을 경우 지원금 지급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

2. 행정정보 공동이용에 관한 사항

남원시는 지원대상 여부 확인을 위하여 신청인의 주민등록사항, 가족관계, 취약계층 해당 여부 등 필요한 행정정보를 관계 행정기관을 통해 확인할 수 있습니다.

□ 행정정보 공동이용에 동의함    □ 동의하지 않음

3. 행정정보 공동이용에 관한 사항

사업 수행에 필요한 경우 관계 법령에 따라 사업수행기관 및 관계기관에 필요한 범위에서 개인정보가 제공될 수 있습니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

4. 기타 고지사항

※ 개인정보 및 행정정보의 수집·이용·제공에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의하지 않을 경우 지원대상 확인 및 지원금 지급이 제한될 수 있습니다.

※ 정보주체가 14세 미만의 아동인 경우 법정대리인 성명과 서명 기재

본인은 위 내용을 충분히 이해하였으며, 「남원시 공공산후조리원 이용료 지원사업」 추진을 위한 개인정보 수집·이용 및 행정정보 공동이용에 동의합니다.

년     월    일

신청인 성명 :                    (서명 또는 인)

법정대리인(해당 시) : (관계)        (성명)              (서명 또는 인)

남원시장 귀하