<앞면>

공   적   조   서

인 적 사 항
등록기준지
주 소
성 명		생년월일
주 요 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과 거 포 상 경 력
년 월 일	종 류	년 월 일	종 류
조 사 자
소 속
직 위		직 급
성 명
위 기록이 상위 없음을 확인함. 년 월 일 추 천 관 (인)

<뒷면>

공     적     사     항

∙ 6하 원칙에 의거 작성

※ 부족 시 별지 작성

공  적  개  요  서

소속	직 위	성 명 (세)	근무 년수	공 적 개 요	비 고
				○ ∙

사 실 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속 (민간인은 주소)
직 급 (직 위)		생년월일
성 명		한 자

2. 사실조사 확인내용

○ 공적사항: (공적내용과 일치여부)

※ 불일치 또는 확인불가 사항 기재

○ 품    성:

○ 지역여론: (공ㆍ사생활 등)

○ 신원확인결과: (범죄사실 유무 등)

년     월     일

(조 사 자) ※ 가급적 추천기관장을 보좌하는 간부급

소  속 :

직  위 :            성  명 :             (인)

군민의 상 심의위원장 귀하

군민의 상 추천

자체 사전 심의의결서

○	심의대상자	:	(생년월일 )
○	심의기구	:	○○읍면이장단/기관단체장협의회/공적심의위원회 등
○	심의결과	:	○○○을(를) 군민의 상 추천대상자로 아래와 같이 심의함
○	심의위원

주소(직위)	성 명	참석여부		심의결과		비 고
		여	부	가	부
계	명	( )	( )	( )	( )
○○마을 이장		○		미기재	미기재
		○		미기재	미기재
		○		미기재	미기재
			○	미기재	미기재
		○		미기재	미기재
			○	미기재	미기재
		○		미기재	미기재
		○		미기재	미기재
				미기재	미기재
				미기재	미기재
				미기재	미기재
				미기재	미기재
				미기재	미기재

주의) 필요시 개인별 심의의견은 비밀투표도 가능하며 관련자료는 자체보관

(대외 비공개)하고 총괄(합계)만 기재