CT검사 국가선량관리시스템 참여 신청서
요양기관명						요양기관기호
주소
요양기관 종별			□상급종합병원 □종합병원 □병원 □의원 □기타( )
CT장치 정보 ※4대 이상인 경우 작성 칸 추가하여 작성		1	제조연월		모델명				채널
		2	제조연월		모델명				채널
		3	제조연월		모델명				채널
		4	제조연월		모델명				채널
본 요양기관은 환자 의료방사선 안전관리를 위해 질병관리청에서 시행하는 CT검사 국가선량관리시스템에 참여를 신청합니다. 년 월 일 개설자(대표자) (서명 또는 인) 질병관리청장 귀하
의료기관 담당자 (작성자)	·성 명 : ·소속부서 : /직책 : ·전화번호 : ·핸드폰 번호 : ·이메일 :
※ 건강보험심사평가원 자료 제공 동의 여부 본 요양기관은 영상검사 적정성 평가 지표(선량관리 프로그램 사용 여부)와 관련하여 건강보험심사평가원에 자료 제공을 동의합니다. [ ] 동의함 / [ ] 동의하지 않음
▣ 문의 : 질병관리청 의료방사선건강관리과 ☎ 043-219-2981, 2949