붙임1

전주시 사회보장기금 기초학력 학습지원사업 지원서

학생성명			성별	남․여	생년월일
주 소
학교명							학년반
가족사항	관 계	성 명		생년월일		성별		월소득			비 고

상기와 같이 전주시 사회보장기금 설치 및 운용 조례 제21조 규정에 의하여 전주시 기초학력 학습지원사업으로 지원받고자 학교장의 추천을   받아 이에 신청합니다.

2026년    월    일

지원신청자(세대주) :           (서명 또는 인)  (학생과의 관계 :      )

추천 학교장 :                  학 교 장 □

확  인  자 : 전주시              동 장 □

전주시장 귀하

붙임2

기초학력 학습지원 지급대상자 선정기준표

【대 상 자】

학생 성명		성별		학교명		학년반
주 소
세 대 주				전화번호
생년월일				보호구분

【선정기준 점수표】

선정항목	득 점	배 점	선 정 기 준 항 목
계		100점
가구유형		40점	○ 유형2개(40점), 유형1개(30점), 유형없음(10점) (유형) 가정위탁, 한부모, 조손, 다문화 (유형) 희귀난치성질환자 세대, 장애(심한)세대
성 적		40점	재학생 (전 과목 평균점수)	○ 직전학기 원점수평균 100~50점 (배점환산방법 40점~20점/성적*0.5) ※ 최대 40점
가구원수		20점	○ 5인이상(20점) 4인이상(15점) 3인이상(10점) 2인이하(5점) ※ 보장결정 된 가구원수

※ 동점자 우선순위 : ① 가구유형 〉 ② 성적 〉 ③ 가구원수

담당자 : 전주시 OO동  주  무  관  O O O   □

확인자 : 전주시 OO동  OOOO팀장  O O O   □

붙임3

개인정보제공동의 및 활용승낙서

성  명 :

주  소 :

상기 본인은 전주시 사회보장기금에서 선발하는 기초학력 학습지원 사업 대상자 선발심사를 위해 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는  것에 동의 합니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 휴대전화 번호, 은행계좌 등

2. 개인정보의 수집 이용목적

- 기초학력 학습지원사업 대상자 선발심사를 위한 목적으로 수집

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집일로부터 5년

4. 개인정보 활용기관 : 전주시

2026년    월    일

본   인  성  명 :               (날인 또는 서명)

보호자1  성  명 :               (날인 또는 서명)

보호자2  성  명 :               (날인 또는 서명)

전주시장 귀하