【서식 1호】

2026년 이노폴리스 Scale-up Expert L.E.A.D Program 신청서

- Listing(기술상장), Expert C-Level(전문경영진) ,Advancement(고도화), Deep-tech innovation(딥테크혁신) -

신청자

현황

이름

생년월일

주       소

휴대전화

이메일

소속

(없을 경우, ‘없음’ 표시)

직책

(없을 경우, ‘없음’ 표시)

소속의

특구 지역 여부

□ 특구

□ 특구 外

소속 분야

□ 기업(중소벤처)   □ 출연연   □ 기술사업화 기업

□ VC/AC   □ 전문가  □ 정부기관/기타 (__________)

소속

및

전문성

※ 아래 선택 후 작성 ※

□  중소벤처 기업(소속)의  경우

구 분

2025년

2026년

기관 투자유치

구분

매출액

억

억

총        억원

□ 바이오/화학

□ 로봇  □ 소부장

□ ICT/AI/SW

□ 우주항공

□ 반도체 □ 기타

당기순이익

억

억

자산 / 부채

억

억

연구소 기업 여부

자본금 / 자본

억

억

□ Yes  □ No

외부감사 유□ 무□  /  CFO 유□ 무□  /  주관사(증권사) 유□ 무□  /  IPO 계획 유□ 무□

핵심 제품 기술

□  기업(소속) 外  경우

주 요 경 력

(최대 3개)

기간/ 소속/ 직책/ 업무

기간/ 소속/ 직책/ 업무

기간/ 소속/ 직책/ 업무

전문자격증 여부

□ Yes     □ No

자격증

특구 內 기업

지원 경험 여부

□ Yes     □ No

특구 內 기업

지원 경험/활동 기간

년  ~   년

신청경로

□ 포스터   □ 특구(홍보자료)   □ 신문/보도자료  □ 추천인 (소속     성명      )  □ 기타 (     )

주요 목적

(택 1)

□ 소속 기업 / 기관 內 기업  IPO 추진  or  Scale up 전담/지원

□ 향후, 특구 內 기업의  IPO　또는  기업 성장(scale up)에 지원 참여

□ 개인적인  성장 및 관심

*본 프로그램 참여 목적 및 필요 내용 등은 ‘다음 장’에 기술 (최대 1페이지 이내)

위와 같이 2026년도 「2026년 이노폴리스 Scale-up Expert L.E.A.D Program 」 참여 신청서를 제출하며, 본 신청서 내용에 허위 사실이 없음을 확인합니다.

2026년      월       일

신청자 :		(인)

KAIST 총장 귀하

*첨부서류 : ① 이력서   ➁ 자격증 사본 (필요시)   ③ 재직증명서 (필요시) 등

작성요령
- 본 교육 신청 목적과 활동 계획 등을 자유롭게 기술

신청 목적
향후 활동 계획

【서식 2호】

학사 운영 지침 확인 및 후속 활동 동의서

본인은 출석률 70% 이상 & 정기 테스트 60점 이상 & 팀 파이널 프로그램 완료 시에만

수료증이 발급됨을 확인하였습니다.

또한,  「2026년 이노폴리스 Scale-up Expert L.E.A.D Program」 수료 후,

프로그램에서 습득한 전문지식과 실무 역량을 바탕으로

연구개발특구 지역의 IPO 전문가로서 책임과 역할을 성실히 수행하며,

특구 내 기업의 지속적인 성장과 성공적인 IPO 추진을 지원하기 위해

적극적으로 활동할 것을 동의하며 이에 서약합니다.

2026년      월       일

신청자 :		(인)

KAIST 총장 귀하

【서식 3호】

개인정보 수집 이용 및 제 3자 제공 동의

「개인정보 보호법」 제 15조 · 제 17조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제공합니다.

내용을 확인하신 후 동의 여부를 표시해 주십시오.
(귀하는 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부시 선발 심사가 제한될 수 있습니다. )

수집·이용 목적

지원자 선발 심사, 교육과정 운영·연락, 수료 관리, 수료 후 전문가 풀 운영 및 기업 매칭

수집 항목

성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속·직위, 경력·전문분야, 지원서 기재 내용

보유·이용 기간

수집일로부터 5년 (전문가 풀 운영 목적, 이후 파기) ※ 동의 철회 시 즉시 파기

제3자 제공

제공받는 자: 연구개발특구진흥재단
목적: 특구 기업 자문·퍼실리테이터 연계
항목: 성명·소속·직위·전문분야

본인은 위 개인정보 수집 · 이용 및 제 3자 제공에 동의합니다.

2026년      월       일

신청자 :		(인)

KAIST 총장 귀하