<서식 1>

지      원      서

공모 직위명		접수번호 *접수처기재사항임
사진부착 (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내		인적사항	성 명	[한 글]	[한 자]
[영 문]	생년월일	. . .(만 세)
주 소
전 화	[자택]( ) - [직장]( ) -	휴대폰		이메일
학력사항	기 간	학 교 명	전 공	소재지	학 위
년 월 ~ 년 월	고등학교
년 월 ~ 년 월	대학교
년 월 ~ 년 월	대학원
년 월 ~ 년 월	대학원
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제(면제시 사유 )
군 별		계 급		복무기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득년월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
경력사항	근 무 처	근무부서	직 위	담당업무	근무기간	퇴사사유
				~
				~
				~

□ 관련분야 국가발전 기여업적

□ 기타업적 및 활동사항

□ 포상실적

□ 관련분야 논문발표(중요도 순 작성)

구분	제목	게재년월	게재기관
논문
기타

※ 주요사항을 기술하되, 공간이 부족할 경우 해당 양식을 확장하여 기술(이하 동일)

□ 연구 및 과제수행 주요업적(중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

□ 기타 참고사항

위와 같이 지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

년    월     일

지 원 자 :                 (서명)

한국사회적기업진흥원 임원추천위원회 귀중

<서식 2>

자  기  소  개  서

< 작 성 요 령 >

○  지원동기, 주요 경력 및 업적 등을 중심으로 작성

○  분량: A4용지 2매 내외

○  작성기준: 한글, 휴먼명조체, 15포인트

<서식 3>

직  무  수  행  계  획  서

< 작 성 요 령 >

○  직무수행에 대한 포부 및 구체적인 직무수행 계획 등을 중심으로 작성

○  분량: A4용지 2매 내외

○  작성기준: 한글, 휴먼명조체, 15포인트

<서식 4>

개 인 정 보 제 공 동 의 서

본인은 공공기관 임원 인사에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보 이용목적 및 유의사항 등을 이해하였으며, 이를 위해 관련 법령(공공기관의 운영에 관한 법률, 개인정보보호법 등)에 따라 본인에 관한 정보를인사담당기관 및 개인정보 보유 기관에 제공하는 데 동의하며, 해당 개인정보 보유 기관장이 원활한 인사검증의 진행을 위해 본인에 관한 개인정보 자료를 인사담당기관에 제공

하여 줄 것을 요청합니다.

개인정보 이용목적 및 관리, 보유기간, 유의사항 등

☞ 수집된 개인정보는 귀하가 지원한 임원 직위에의 인사검증 목적으로만 해당 선임기간(원서제출일∼인사발령일)까지 사용되고,「공공기록물관리에 관한 법률」에 따라 관리․보존됩니다.

☞ 인사검증을 위해 공공기관이 수집‧제공 가능한 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

☞ 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보제공 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 인사검증을 시행할 수 없으며 따라서 공공기관 임원으로의 임명이 제한될 수 있습니다.

년    월    일

공공기관 임원 인사담당기관장 귀하

성 명	주민등록번호	서 명
	-	(자필서명)
1. 개인정보 수집 및 이용 동의		□예 □아니오
2. 고유식별정보(주민등록번호) 처리 동의		□예 □아니오
3. 민감정보(범죄경력 등) 처리 동의		□예 □아니오
4. 개인정보의 제3자(개인정보 보유 기관) 제공 동의		□예 □아니오

※ 개인정보 수집 등에 동의할 경우 ‘예’, 동의하지 않을 경우 ‘아니오’에 √표시를 해주시기 바랍니다.

인사검증을 위해 수집‧제공 가능한 공공기관 보유 개인정보 자료의 범위
․병적자료 병무청 ․범죄경력 등 자료 경찰청, 검찰청, 국가기록원 ․주민등록, 가족관계등록부, 舊호적 행정안전부, 지자체, 법원, ․감사 및 징계전력자료 감사원, 각 관할기관 ․부동산 자료 국토교통부, 행정안전부, 국세청, 법원 ․소득 및 납세자료 국세청, 관세청, 행정안전부, 지자체	․재산등록자료 인사혁신처 등 각 관할기관 ․건강보험 가입 및 납부내역자료 국민건강보험공단 ․국민연금 가입 및 납부내역자료 국민연금공단 ․출입국 및 국적자료 법무부 ․정치자금기부 자료 중앙선거관리위원회 ․쌀소득직불금 자료 농림축산식품부 ․각종 인․허가 자료 해당 인･허가 관청

<서식 5>

결 격 사 유 확 인 서

□ 인적사항

성명	등록기준지

□ 결격사유 유무확인

결격사유 점검항목		해당여부
「국가공무원법」 제33조(결격사유) 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람	1. 피성년후견인	□ 예 □ 아니오
	2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자	□ 예 □ 아니오
	3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날부터 5년이 지나지 아니한 자	□ 예 □ 아니오
	4. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자	□ 예 □ 아니오
	5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자	□ 예 □ 아니오
	6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자	□ 예 □ 아니오
	6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자	□ 예 □ 아니오
	6의3. 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제74조제1항제2호 및 제3호에 규정된 죄 다. 「스토킹범죄의 처벌 등에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 스토킹범죄	□ 예 □ 아니오
	6의4. 미성년자에 대하여 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄를 범한 사람으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 가. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 끝나거나(집행이 끝난 것으로 보는 경우를 포함한다) 집행이 면제된 날 나. 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날 다. 벌금 이하의 형을 선고받고 그 형이 확정된 날 라. 치료감호를 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행이 면제된 날 마. 징계로 파면처분 또는 해임처분을 받은 날	□ 예 □ 아니오
	7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자	□ 예 □ 아니오
	8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자	□ 예 □ 아니오
「공공기관의 운영에 관한 법률」제22조제1항, 제31조제7항, 제35조제2항․제3항, 제36조제2항 및 제48조제4항․제8항에 따라 해임된 날부터 3년이 지나지 아니한 사람		□ 예 □ 아니오

본인은 상기 기재내용에 허위사실이 없음을 확인합니다.

년   월   일

지 원 자 :               (서명)

한국사회적기업진흥원 임원추천위원회 위원장 귀중